Escarres prevention stades
En 2 mots
Lésion ischémique par compression prolongée entre un plan dur et une saillie osseuse. Entièrement évitable dans la grande majorité des cas. La prévention active par l'IDE (changements de position, score de Braden, nutrition, peau propre) est la priorité absolue. Chaque escarre constituée chez un patient hospitalisé est un événement indésirable grave.
📖 C'est quoi ?
L'escarre est une lésion ischémique localisée de la peau et des tissus sous-jacents, résultant d'une pression prolongée (ou d'une combinaison pression + cisaillement) entre une saillie osseuse et un plan dur externe.
Mécanisme :
Compression → oblitération des capillaires → ischémie tissulaire → nécrose si pression prolongée (> 2 à 3h).
Zones de pression préférentielles :
- Sacrum (+++) : décubitus dorsal
- Talons (+++) : décubitus dorsal
- Trochanter : décubitus latéral
- Malléoles : décubitus latéral
- Occiput : décubitus dorsal (nourrisson, patient alité)
- Coudes : patient en fauteuil
- Ischions : patient en fauteuil roulant
🚨 Comment ça se présente ?
Classification internationale par stades (NPUAP/EPUAP) :
| Stade | Description | Aspect | Réversibilité |
|---|---|---|---|
| Stade 1 | Érythème non blanchissant sur peau intacte | Rougeur persistante à la pression du doigt | Réversible si décharge immédiate |
| Stade 2 | Perte partielle du derme | Phlyctène (cloque), érosion superficielle, plaie rosée | Cicatrisation possible |
| Stade 3 | Perte de substance complète (épiderme + derme) | Tissu sous-cutané visible, pas d'os/tendon exposé, possible excavation | Cicatrisation longue |
| Stade 4 | Perte de substance étendue avec exposition | Os, tendons ou muscles visibles | Chirurgie souvent nécessaire |
| Non classifiable | Recouverte de nécrose ou fibrine | Fond non visible | Stade réel inconnu jusqu'à détersion |
Stade 1 : ALERTE. C'est le moment d'agir. Un érythème non blanchissant annonce une escarre constituée si la pression n'est pas levée immédiatement. Ne jamais masser ni effleurer la zone rouge.
Score de Braden - évaluation du risque :
6 items cotés de 1 à 3 ou 4 : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement.
| Score total | Niveau de risque |
|---|---|
| 19-23 | Pas de risque |
| 15-18 | Risque faible |
| 13-14 | Risque modéré |
| 10-12 | Risque élevé |
| < 9 | Risque très élevé |
🩺 Rôle IDE
Prévention - les piliers :
- ✅ Changements de position : toutes les 2 à 3h en décubitus, plan de retournement documenté (dos - côté droit - dos - côté gauche)
- ✅ Matelas anti-escarres : mousse haute résilience (HR), matelas à pression alternée (air) - ne remplace PAS les changements de position, complément indispensable
- ✅ Talons en décharge : coussins sous les mollets pour décoller les talons du matelas, jamais sous les genoux (risque de TVP)
- ✅ Peau propre et sèche : changes réguliers en cas d'incontinence, protection cutanée (crème barrière), ne jamais laisser la peau macérer
- ✅ Nutrition adaptée : apports protéiques suffisants pour la cicatrisation (1,2 à 1,5 g/kg/j), supplémentation si dénutrition
- ✅ Hydratation : maintenir une bonne hydratation (turgescence cutanée)
- ✅ Score de Braden : à évaluer à l'entrée puis régulièrement
- ✅ Effleurage INTERDIT sur les zones rouges : le massage aggrave l'ischémie et détruit les capillaires fragilisés
Soins d'une escarre constituée :
| Stade | Objectif | Type de pansement |
|---|---|---|
| Stade 1 | Décharge immédiate, protection | Hydrocolloïde fin ou film semi-perméable |
| Stade 2 | Maintien milieu humide, protection | Hydrocolloïde, hydrogel si peu exsudatif |
| Stade 3 | Détersion + absorption | Alginate (si exsudatif), hydrogel (si sec), hydrocolloïde |
| Stade 4 | Détersion chirurgicale possible + absorption | Alginate, méchage, pansements absorbants multicouches |
| Non classifiable | Détersion de la nécrose en priorité | Hydrogel pour ramollir, détersion mécanique ou enzymatique |
- ✅ Traçabilité photographique à chaque pansement (mesure longueur x largeur x profondeur)
- ✅ Décrire l'évolution dans les transmissions : fond de plaie (bourgeonnement, fibrine, nécrose), exsudat (quantité, aspect, odeur), berges, péri-lésionnel
- ✅ Signaler toute aggravation ou signe d'infection locale (érythème périlésionnel, chaleur, pus, odeur, fièvre)
⚠️ Points de vigilance
L'effleurage et le massage des zones à risque sont CONTRE-INDIQUÉS. Ils aggravent l'ischémie en comprimant davantage les capillaires déjà fragilisés. Cette pratique est abandonnée depuis les années 1990.
Toute escarre constituée chez un patient hospitalisé est un événement indésirable grave (EIG) qui doit être signalé et analysé. Une escarre n'est pas une fatalité.
Le matelas anti-escarres ne remplace pas les changements de position. Il réduit la pression mais ne l'annule pas. Les deux mesures sont complémentaires et obligatoires.
Les talons sont la 2e zone de survenue d'escarres après le sacrum. Les mettre systématiquement en décharge dès l'entrée chez tout patient à risque.
📌 Les 3 choses à retenir
- Stade 1 : agir immédiatement - un érythème non blanchissant est une alarme. Décharge immédiate, signalement, adaptation du plan de soins.
- L'effleurage est interdit sur les zones rouges : il aggrave l'ischémie. La prévention passe par les changements de position et la mise en décharge.
- Score de Braden + plan de retournement documenté : deux outils fondamentaux de l'IDE pour prévenir et tracer la prévention des escarres.
🔗 Voir aussi
- Chutes personne agee
- Deshydratation sujet age
- Syndrome glissement
- Insuffisance rénale chronique
- Douleur palliative
- TVP
Outil pédagogique - Ce document est une synthèse à visée formative pour les ESI. Il ne remplace pas les protocoles institutionnels ni le jugement clinique.